Introducción
De las numerosas patología musculoesqueléticas de la región inguinal esta es la de mayor presentación en la consulta, cuando trabajamos con deportistas, especialmente. Se trata de una lesión muy común entre aquellas prácticas deportivas que implican aceleraciones y rotaciones súbitas, movimientos explosivos, desplazamientos laterales y muy especialmente en el chut repetitivo, como sucede con los futbolistas.
Como en otras patologías musculoesqueléticas, el inicio puede ser traumático (golpeo simultáneo del balón en sentido opuesto o progresivo) a partir de una solicitación repetida de las estructuras, lo cual conduce a microrroturas.
Músculos aductores de la cadera.
En verde: m. pectíneo.
En rosa: m. aductor mayor.
En rojo: m. gracilis.
En amarillo: m. aductor corto.
En azul claro: m. aductor largo.
Tradicionalmente se ha señalado al músculo aductor largo (mediano) como la estructura inguinal más suceptible de lesión. Nicholas y Tyler encuentran explicación a este fenómeno en su relativa desventaja mecánica respecto al resto de la musculatura inguinal. Tanto el recto interno (grácil) como el pectíneo pueden acompañar al anterior en un cuadro lesivo más complejo o padecer una lesión de forma aislada. Peinado et al, remarcan la importancia que desempeña el músculo pectíneo en el golpeo del balón y en el contexto de la osteomiopatía de pubis.
La entesipatía del grupo aductor puede, en estadíos avanzados y como consecuencia de un complejo fenómeno de desequilibrio muscular, provocar una artropatía degenerativa sinfisiaria, y cualquiera de ellas ser el origen de un cuadro clínica y terapéuticamente más complejo conocido, entre otras denominaciones, como osteopatía dinámica de pubis o pubalgia. Las cosideraciones anatómicas y biomecánicas para las lesiones miotendinosas para la región inguinal son de una gran complejidad y por tanto requieren ser bien conocidas para poder elaborar un diagnóstico más preciso.
Biomecánica del pubis
Recuerdo anatómico
El pubis comprende tres partes: 1) Un segmento horizontal situado por encima del agujero obturado, llamado rama horizontal o cuerpo del pubis. 2) Una lámina rectangular situada por delante del agujero obturado, cerca de la línea media, conocido como lámina rectangular del pubis. 3) Un segmento alargado situado por debajo de la lámina rectangular, denominado como rama descendente del pubis.
El borde superior de la rama horizontal del pubis y el borde inferior de la rama descendente se unen formando el ángulo del pubis. La cara sagital del ángulo del pubis forma una superficie articular que le serivirá para contactarse con su homóloga del pubis opuesto, dando lugar a una articulación de tipo anfiartrosis, mediada por un disco de fibrocartílago, que es reforzado por un ligamento interóseo y otros externos, de refuerzo. De estos ligamentos resulta más destacable el ligamento inferior o arquedado subpubiano cuyas fibras se confunden lateralmente con las expansiones terminales de los aductores medios y de los rectos internos.
Esta región pubiana recibe inervación de los nervios genitofemoral (L1-L2) y pudendo (S2-S4). Por tanto, dado el caso de una patología compresiva radicular, los síntomas pueden ser referidos a los dermatomas: L1, L2, S2, S3 o S4, es decir, región inguinal, trocanter mayor, región lumbar, cara anterior del muslo, por un lado, y periné, parte baja del sacro, nalgas y cara medial del muslo, por otro. De igual modo, los miotomas a estos niveles pueden verse afectados, ocasionando una debilidad de los flexores y abductores de la cadera, rotadores externos y músculos glúteos.
Musculatura aductora
Los músculos que propician la adución de la cadera se pueden dividir en dos grupos: los cortos, que van del pubis al fémur (m. pectíneo, aductor corto, aductor largo y porción femoral del aductor mayor) y largos, que van desde el pubis a la parte distal del fémur o en la meseta tibial (recto interno o grácil, porción isquiotibial del aductor mayor).
Síntomatología
Habitualmente se presenta con un inicio progresivo o subagudo de los síntomas debido al sobreuso mantenido y menos frecuentemente (excepto en ciertos deportistas) tiene un comienzo brusco, traumático, más como censecuencia de una agresión en la sínfisis pubiana que por un golpe directo sobre el pubis. Existen dos causas concretas de concurrencia de fuerzas agresivas ara la sínfisis pubiana. La primera está en relación con las caídas, sobre los pies (saltos) y al contactar sobre el suelo lo hace de forma desigual o sobre un terreno no nivelado por lo que una rama pubiana puede elevarse brúscamente más que la otra, ocasionando un cizallamaiento del pubiscon estiramiento de los ligamentos pubianos, asociado o no con un bloqueo de la rama pubiana en superioridad. La segunda situación se da sobre un miembro inferior, con pérdida de apoyo en el suelo o torsión lateral súbita, lo que ocasiona una tensión máxima en los aductores. Este estrés puede deteriorar los ligamentos (principalemnte el arqueado) o las inserciones musculares que se realizan en el pubis.
En el caso de inicio insidioso el paciente no suele recordar una acción o episodio que lo propiciase, pero si las actividades que desencadenan o agravan los síntomas (ejercicio intenso, sprint, cambios bruscos de ritmo, golpeo o patada al balón y a veces los ejercicios de fortalecimiento abdominal). Acciones como la tos o el aumento de la presión intraabdominal no suelen reproducir los síntomas.
La importancia y progreso de los síntomas guarda una relación directa con la magnitud y velocidad con que se desarrolla la lesión tisular y la reacción inflamatoria secundaria a la misma.
Clínica
El dolor se localiza en la cara interna del muslo. Tanto su cronología como su intensidad respecto a la práctica deportiva dependen del estadio lesional y del grado de solicitación sobre la musculatura durante la actividad. El deportista aprecia como ese malestar inicial, que se calma tras el calentamiento o en reposo y se acrecienta con la fatiga, que provoca cierta rigidez matutina, se transforma, con el paso del tiempo y de los entrenamientos, en un dolor que le impide participar y que en ocasiones persiste en reposo.
Se debe tener en cuenta, por un lado, que el dolor es la región inguinal puede provenir de lesiones sacroilíacas, pelvicas, vertebrales o coxofemorales, entre otras, y por otro, que cualquiera de los vientres musculares directa o indirectamente pueden alojar puntos gatillo capaces de alterar la funcionalidad y que, por ello, requieren un abordaje individualizado sumado al tratamiento específico del tendón. La inespecifidad de estos síntomas puede llegar a confundir al terapeuta aunque éste complete los pasos del proceso evaluador.
Etiología
Existen una multiplicidad de factores etiológicos propuestos para explicar su origen. Los antecedentes lesionales de tendinopatía inguinal, por ejemplo, representan uno de los factores de riesgo más determinantes. Este hecho ha sido confirmado por un estudio realizado con jugadores profesionales de hockey, en los que se pudo constatar que aquellos que tenían una historia previa de lesión pubiana aumentaban el riesgo de recidiva en el doble, durante la pretemporada.
Existen una serie de factores anatómicos y biomecánicos (congénitos y adquiridos) que modifican la capacidad de carga del tendón (tanto del cuerpo del tendón como de sus inserciones) y de trabajo a nivel de la fibra muscular. La dismetría de los miembros inferiores puede conducir a una sobrecarga miotendinosa, con afección particular de la musculatura aductora, debidoa una desigual transmisión de fuerzas de reacción craneocaudales, entre el segmento más largo y el más corto. Según Busquet, existe un morfotipo que resulta más afectado por la tendinopatía inguinal, y es aquelen el que existe una retroversión marcada de la pelvis, lo que condiciona un estado de tensión previo de los músculos aductores. Por otro lado, se ha descrito la llamada triada anatómica del futbolista que predispone al desarrollo de esta afección y parece ser la responsable del gran número de lesiones en este colectivo. Existe mucha literatura publicada que apoya claramente, con evidencias, la asociación de transtornos estructurales pelvianos y la mayor predisposición a padecer tendinopatías inguinal.
Los desequilibrios musculares también parecen contribuir al desarrollo de esta patología. En efecto cuando un grupo muscular es más potente o más débil que otro grupo muscular en sus acciones sobre una determinada articulación se establece un mecanismo desestabilizador de la biomecánica regional que conduce a lesiones. En la mecánica abdomino-inguino-crural los pares de músculos entre los que se establece el desequilibrio son los abductores/aductores de la cadera, asociados a patología inguinal. Tyler et al., en un estudio sobre fuerza y flexibilidad en jugadores de hockey, obtuviernos que la fuerza en abducción era de 95% de la de abducción, en los jugadores sanos; mientras que en los jugadores con historias de lesiones aductora era de 78% con respecto a la musculatura abductora. Según sus cálculos un jugador tiene 17 veces más probabilidades de padecer una rotura muscular en los aductores cuando la fuerza de éstos supone menos de un 80% de la fuerza de los abductores. Para Busquet un trabajo continuado en semiflexión favorece el desarrollo exsesivo de los isquiotibiales y con ello su acortamiento. Todo ello conlleva un flexum de rodilla, un descenso de la tuberosidad isquiática y una posteriorización del ilíaco que implica un ascenso del pubis. Como consecuencia, la musculatura aductora se encuentra en desventaja mecánica, en un estado de pretensión en el que los alargamientos suplementarios o las sobresolicitaciones son peor tolerados.
Del mismo modo en la misma estructura puede darse este fenómeno de desequilibrio. Esto ocurre cuando la fuerza que es capaz de generar el músculo no es asumible por el tendón y éste no es capáz de transmitir la fuerza generada (asincronía músculo-tendón).
| intrínsecos | extrínsecos |
| Dismetría de miembros inferiores | entrenamiento inadecuado |
| Hiperlordosis y anteversión pélvica | cambio súbito intensidad de entrenamiento |
| lesiones coxofemorales | cambio de terreno |
| retracciones musculares | progresión inadecuada |
| deformidades tobillo-pie | sobreentrenamiento o recuperación insuficiente |
| movilidad coxofemoral, sinfisiaria o sacroilíaca restringida | |
| antecedentes lesionales |
Tabla. Factores favorecedores de la tendinopatia inguinal
Patogenia
Desde siempre esta patología se halla asociada a aquellos deportes en los que la musculatura aductora tiene un papel predominante, entre los que destaca el fútbol o el hockey. En general se puede decir que aquellas actividades físicas que requieren un trabajo prolongado y/o exsesivo